Krankheitskostenversicherung

Aktenzeichen: 6 O 123/ 18

Verkündet 8.7.2021

Landgericht Kleve

IM NAMEN DES VOLKES
Urteil

In dem Rechtsstreit
des Herrn *** ,
Klägers,
Prozessbevollmächtigter: Rechtsanwalt Bernd Brandl, Neusser Straße
182, 50733 Köln,
gegen
die *** Krankenversicherung AG, *** ,
Beklagte,
Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte ***
hat die 6. Zivilkammer des Landgerichts Kleve
aufgrund mündlicher Verhandlung vom *
durch den Vizepräsidenten des Landgerichts Dr. ***, den Richter am Landgericht Dr. *** und die Richterin am Landgericht Dr. ***
für Recht erkannt:

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger € 42.180,- nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem * zu zahlen sowie ihn gegenüber seinem Prozessbevollmächtigten von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten von € 1.706,93 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem * freizustellen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden der Beklagten auferlegt.
Dieses Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand
Der Kläger nimmt die Beklagte auf Leistung aus einer privaten Krankheitskostenversicherung wegen der Kosten eines stationären Krankenhausaufenthalts in Anspruch.
Der Kläger unterhält bei der Beklagten unter der Versicherungsschein-Nummer *** eine private Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif ***. Bezug genommen wird auf die Versicherungsscheine vom *, vom * sowie vom * (BI. 54 ff. d.A ). Dem Versicherungsvertrag liegen die „Musterbedingungen (MB/KK 2009)“, die „Tarifbedingungen der *** Krankenversicherung“ sowie die „Krankheitskostentarife ***, *** und *** zu Grunde, wegen deren Einzelheiten auf BI. 59 ff. d.A. Bezug genommen wird.
Die Tarifbedingungen für die *** Krankenversicherung enthalten in § 1 I (2) die folgende Regelung
„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. …“
und in § 4 I (4) die folgende Regelung
„Bei medizinisch notwendiger stationärer Behandlung hat die versicherte
Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.“

„Somatisierungsstörung (F45.0+G)“ ausweist und bei der die Auswahlmöglichkeit „Notfall“ angekreuzt wurde, wurde der Kläger in der Zeit vom * bis zum * stationär in der * Klinik in Bonn behandelt.
Die * Klinik stellte bei der Beklagten unter dem * einen „Kostenübernahmeantrag“ (Anlage K 3. BI 11 ff. d.A ) sowie unter dem * (Anlage K 4, BI. 16 ff. d.A.) einen „1. Verlängerungsantrag“. Mit Schreiben vom * (Anlage K 5, BI. 20 d.A.) teilte die Beklagte unter Bezugnahme auf ein von ihr eingeholtes neurologisch-psychiatrisches Gutachten nach Aktenlage des Dr. *** (BI. 21 ff. d.A.) mit, eine Kostenübernahme erfolge nicht. Zur Begründung führte sie aus, dass eine stationäre Psychotherapie medizinisch nicht notwendig sei, weil die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft seien. Mit Schreiben vom * (Anlage K 6, BI. 27 f. d A.) legte die *** Klinik bei der Beklagten „Widerspruch“ ein.
Die *** Klinik stellte dem Kläger für den stationären Aufenthalt vom * bis zum * insgesamt einen Betrag in Höhe von € 45.580,- in Rechnung (Rechnungen Anlagen K 7 bis K 19, BI. 29 ff. d.A.), Die Zahlung dieses Betrages abzüglich eines Betrages in Höhe von € 3.400,- für Wahlleistungen macht der Kläger mit der Klage geltend, nachdem die Beklagte mit Schreiben vom * (Anlage K 21, BI. 45 f. d.A.) mitgeteilt hatte, bei ihrer Ablehnung der Kostenübernahme zu verbleiben.
Der Kläger ist der Auffassung, sein stationärer Aufenthalt in der *** Klinik in Bonn vom * bis zum * sei medizinisch notwendig gewesen, um eine Somatisierungsstörung zu behandeln, sowie Gleichgewichtsstörungen. Schmerz und pulsierenden Druck in den Nasennebenhöhlen, Kribbeln in Füßen und Händen, Faszikulation in den Waden, schmerzender Handgelenke, Übelkeit und Schwächegefühl in den Extremitäten zu behandeln; insbesondere sei der Aufenthalt auch über die zweite Woche hinaus medizinisch notwendig gewesen.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn € 42.180,- nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem * zu zahlen sowie ihn gegenüber seinem Prozessbevollmächtigten von
vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten von 1.700,93 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit (*) freizustellen.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, die stationäre Behandlung in der *** Klinik sei nicht medizinisch notwendig gewesen. Dazu behauptet sie, es habe an der Grundlage für die medizinische Indikation einer psychiatrischen stationären Behandlung gefehlt. Es habe weder eine Eigen- noch eine Fremdgefährdung vorgelegen. Tatsächlich indiziert sei eine ambulante Behandlung bestehend aus engmaschiger Psychotherapie von zunächst 25 Stunden und einer leitliniengerechten Psychopharmakatherapie. Die indizierten und gebotenen ambulanten Behandlungsmöglichkeiten seien nicht ausgeschöpft worden. Sie seien wiederholt vorgeschlagen, aber ohne medizinischen Grund nicht genutzt worden. Allenfalls wäre eine teilstationäre psychotherapeutische Behandlung indiziert gewesen, nicht aber die durchgeführte stationäre Behandlung über einen Zeitraum von drei Monaten. Soweit sich der Kläger auf eine notfallmäßige Einweisung beziehe, hätten die Voraussetzungen für eine stationäre Aufnahme nicht vorgelegen. Soweit der Kläger ärztliche Unterlagen vorgelegt habe, werde deren inhaltliche Richtigkeit mit Nichtwissen bestritten; dieses gelte insbesondere für dort genannte Befunde, Diagnosen und hieraus gezogene Schlussfolgerungen. Schließlich ist die Beklagte der Auffassung, die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlung sei nicht nach § 192 Abs. 8 VVG ab der zweiten Woche zu vermuten.
Wegen des Parteivorbringens im Übrigen wird auf die von den Parteien zur Akte gereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Die Kammer hat auf Grund der Beschlüsse vom * (BI 81 d A) sowie vom * (BI. 407 d.A ) Beweis erhoben durch die Einholung eines schriftlichen Psychosomatischen Fachgutachtens des Univ.-Prof. Dr. med. *** aus ***, hinsichtlich dessen Einzelheiten auf BI. 422 ff. d.A. verwiesen wird, sowie durch Anhörung des Sachverständigen im Termin vom * (Bi. 494 ff d.A)

Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage hat in der Sache Erfolg. Der Kläger hat gegen die Beklagte auf der Grundlage des streitgegenständlichen Krankheitskostenversicherungsvertrages in Verbindung mit §§ 1 S 1, 192 Abs. 1 VVG einen Anspruch auf Erstattung von € 42.180,-.

Nach § 1 I (1) der Tarifbedingungen für die ***-Krankenversicherung bietet die Beklagte als Versicherer Versicherungsschutz für Krankheiten und erbringt in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst vereinbarte Leistungen. Versicherungsfall ist dabei die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, § 1 I (2) der Tarifbedingungen für die *** Krankenversicherung.

Der Kläger hat den ihm obliegenden Beweis erbracht, unter einer Erkrankung gelitten zu haben, für deren Behandlung die streitgegenständliche stationäre Behandlung medizinisch notwendig gewesen ist. Die Kammer ist auf Grund des schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Univ-Prof. Dr. med. *** sowie dessen Ausführungen im Termin vom * davon überzeugt, dass der Kläger zum Zeitpunkt der Einweisung in die *** Klinik unter einer Somatisierungsstörung nach ICD-10 F45.0 sowie einer mittelgradig depressiven Episode nach ICD-10 F32.1 gelitten hat. Die ausführlichen schriftlichen und mündlichen Darlegungen des Sachverständigen sind nachvollziehbar, in sich schlüssig und insgesamt überzeugend. Die Kammer kann sich ihnen vollständig anschließen.
Der Sachverständige ist auf der Grundlage einer sorgfältigen Auswertung der Befundlage sowie einer eigenen Untersuchung des Klägers zu dem ausführlich begründeten Ergebnis gelangt, dass die für eine Klassifizierung vorstehend genannter Erkrankungen erforderlichen Definitionsmerkmale bei dem Kläger vollumfänglich zutreffen.
Der Sachverständige hat überzeugend dargelegt, dass die vorgelegten Befunde und die eigenen Angaben des Klägers eine hinreichend sichere Grundlage für das von ihm gefundene Ergebnis dargestellt haben. Der Sachverständige hat erläutert, dass die in der Akte befindlichen Unterlagen in ihrem Umfang für die Diagnosestellung völlig ausreichend gewesen seien, zumal er eine hinreichende Konsistenz zu den Schilderungen des Klägers selbst habe feststellen können. Der Sachverständige habe sich zum einen auf die Angaben des Klägers selbst gestützt, die er vor dem Hintergrund des Zeitablaufs und des Umstandes, dass es sich um eigene Wahrnehmungen des Klägers handelt, hinreichend kritisch betrachtet und in Relation zu den sich in der Akte befindlichen Arztbriefen, den Entlassungsberichten und Befundberichten gesetzt habe. Dabei hat der Sachverständige dargelegt, dass diese durchweg von approbierten Ärzten stammten, weshalb er ihnen – auch aus Sicht der Kammer zu Recht – hinreichend Glauben geschenkt habe und deshalb von den darin geschilderten Körperbeschwerden ausgegangen sei. Angesichts dessen geht auch das pauschale Bestreiten bzw. die Erklärung der Beklagten mit Nichtwissen zu den ärztlichen Befunden ins Leere. Zweifel an der Richtigkeit der Befunde sind nicht im Ansatz ersichtlich und werden auch nicht dargetan. Konkret der Umstand der zahlreich von dem Kläger beschriebenen und in den Arztberichten aufgeführten Körperbeschwerden und die damit zusammenhängenden über einen langen Zeitraum erfolgten Arztbesuche seien – so der Sachverständige nachvollziehbar -nach den maßgebenden Leitlinien dasjenige, was die Diagnose einer
Somatisierungsstörung rechtfertige, zumal solches auch unter differenzialdiagnostischer Erörterung unmittelbar aus den Befundberichten folge und in klassischer Weise das Ergebnis einer Somatisierungsstörung ergebe.
Der Sachverständige hat ausführlich und überzeugend dargelegt, dass die maßgeblichen Kriterien für eine stationäre Behandlungsindikation hinreichend klar vorgelegen haben. Zwar sei es im Ansatz richtig, dass auch im psychosomatischen Fachbereich der Grundsatz „ambulant vor stationär“ gelte. Es gebe aber Kriterien, die eine stationäre Aufnahme als medizinisch notwendig rechtfertigten, wenn eine zuvor stattgefundene ambulante Behandlung nicht ausreichend war. Dass ein solcher Fall hier gegeben ist, hat der Sachverständige überzeugend erläutert. Es sei richtig, damals angenommen zu haben, dass eine unmittelbare und zeitnahe Aufnahme in eine stationäre Behandlung geboten war. Dafür sprächen im Wesentlichen drei Kriterien. Zum einen sei es die Diagnose der Somatisierungsstörung selbst. Diese impliziere angesichts ihres erheblichen Schweregrades schon nach den maßgeblichen Leitlinien eine stationäre Aufnahme. Hinzu komme der Umstand der Komorbidität. Hier sei es so, dass zusätzlich zu der schon als besonders schwer zu bewertenden Somatisierungsstörung eine depressive Störung vorlag. Ferner sei eine ambulante Therapie, wenn auch nur eine sehr kurzzeitig, versucht worden, ohne dass diese einen „Hauch von Besserung“ gezeitigt hätte, weshalb neben den beiden zuvor genannten Kriterien die Bewertung der Krankhausbehandlung als medizinisch notwendig gerechtfertigt sei.
Auf Grund der Erläuterungen des Sachverständigen ist die Kammer auch davon überzeugt, dass auch zum Zeitpunkt des Verlängerungsantrages am * von der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Behandlung weiterhin auszugehen war. Der Sachverständige hat dargelegt. dass eine Entlassung zum Zeitpunkt des Verlängerungsantrages, also nach nur ca. 6 Wochen, angesichts der vorliegenden hochintensen Erkrankung eine durchaus außer gewöhnlich kurze Behandlungsdauer bedeutet hätte, um eine Entlassfähigkeit zu erzielen. Hinzu komme, dass es auch keine ambulante Möglichkeit der hier praktizierten und medizinisch notwendigen multimodalen Behandlung gegeben habe. Diese habe über den Zeitpunkt des Verlängerungsantrages hinaus weiterhin eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig gemacht.

Darüber hinaus sei es zwar richtig, dass der Akte keine weiteren Befunde über die Zeit nach dem Verlängerungsantrag haben entnommen werden können. Allerdings rechtfertigten – so der Sachverständige überzeugend – die nachvollziehbaren und sich schlüssigen Ausführungen im Verlängerungsantrag, insbesondere auch im Vergleich mit den bisherigen Behandlungsunterlagen im Rahmen einer Gesamtschau
mit den kritisch zu würdigenden Ausführungen im Entlassbericht die Annahme, dass es medizinisch tatsächlich notwendig gewesen ist, die stationäre Krankenhausbehandlung bis zum * fortzusetzen. Im Übrigen spreche im Rahmen einer klinischen Betrachtung dafür auch der Umstand, dass die Behandlung zu einer nachhaltigen Besserung geführt habe, und zu berücksichtigen sei, dass ein Zeitraum von 2 mal 6 Wochen zur Behandlung einer Somatisierungsstörung klassischerweise erforderlich sei.

Dem impliziten Vorbringen des Klägers, die * Klinik erfülle die
Voraussetzungen des § 4 I (4) der Tarifbedingungen für die *** Krankenversicherung, ist die Beklagte nicht entgegen getreten.
Gegen die Berechnung und Höhe des schlüssig vorgetragenen Anspruchs hat die Beklagte keine Einwendungen erhoben.
Der Zinsanspruch sowie der Freistellungsanspruch hinsichtlich der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten und der diesbezügliche Zinsanspruch folgen aus dem Gesichtspunkt des Verzuges.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit hat ihre Grundlage in § 709 ZPO.
Streitwert: € 42.180,-.